Νοσοκομείο Παπανικολάου: Έκρηξη στον θάλαμο 206
Ακούστηκε ένας υπόκωφος κρότος και στη συνέχεια μια νοσηλεύτρια που εργαζόταν στην πρωινή βάρδια (07:00-15:00) και βρισκόταν μόνη της στον θάλαμο νοσηλείας, είδε μέσα από το παράθυρο της πόρτας του θαλάμου 206, που βρισκόταν απέναντί της, τον ασθενή Ρετζέπ Ο. όρθιο να καίγεται σε ορισμένα τμήματα του σώματός του.
Η νοσηλεύτρια ειδοποίησε αμέσως τους συναδέλφους της και μαζί με άλλα μέλη του προσωπικού του νοσοκομείου (ιατρούς, νοσηλευτές και νοσηλεύτριες) προσπάθησαν να απομακρύνουν τους ασθενείς και να περιορίσουν τη φωτιά. Ο Γεώργιος Π., που επίσης είχε καεί στα κάτω άκρα, βγήκε πρώτος από τον θάλαμο με τη βοήθεια του γιατρού Τρύφωνα Σ. Είχε μπορέσει να ανοίξει την πόρτα μόνος του από την εσωτερική πλευρά του θαλάμου.
Το προσωπικό του νοσοκομείου βρήκε τον Ρετζέπ Ο. στο πάτωμα του θαλάμου μπροστά στην πόρτα και τον απομάκρυνε, ενώ καιγόταν το σώμα και ο ρουχισμός του. Ο εφημερεύων ιατρός, ο Τρύφων Σ., έσβησε την φωτιά επάνω του με τη βοήθεια ενός πυροσβεστήρα. Ο Ρετζέπ Ο. είχε ήδη εκτεταμένα εγκαύματα στα κεφάλι, στα άνω άκρα, στο πρόσωπο και στον κορμό. Την επόμενη ημέρα, 7/4/2022, κατέληξε.
Όταν το προσωπικό βρήκε τον Ρετζέπ Ο. μέσα στον θάλαμο, με φωτιές επάνω στο σώμα και τα ρούχα του, υπήρχαν μικροεστίες φωτιάς μέσα στο δωμάτιο, «χωρίς να υπάρχει ακόμα έντονη φωτιά στον χώρο» (από ένορκη κατάθεση της 13/4/2022 του Πέτρου Ν., μέλους του προσωπικού του νοσοκομείου). Χρησιμοποιήθηκε για την κατάσβεση της φωτιάς επάνω του και δεύτερος πυροσβεστήρας, του οποίου η λειτουργία ήταν προβληματική, ενώ οι καπνοί γίνονταν πιο έντονοι. Το προσωπικό του νοσοκομείου δεν μπήκε μετά την πρώτη προσπάθεια ξανά στον θάλαμο 206 και απομακρύνθηκε.
Δεν προκύπτει να επιχειρήθηκε προσπάθεια διάσωσης και απομάκρυνσης του τρίτου ασθενούς που νοσηλευόταν στον συγκεκριμένο θάλαμο, του Κωνσταντίνου Ν. Τη φωτιά έσβησαν τελείως οι πυροσβέστες της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας, που κατέφθασαν αργότερα και ενήργησαν για την κατάσβεση από τον εξωτερικό χώρο του νοσοκομείου. Ο Κωνσταντίνος Ν. βρέθηκε απανθρακωμένος στο πάτωμα δίπλα στο τρίτο κρεβάτι, σε εμβρυακή στάση.
Ο θάλαμος 206 του νοσοκομείου Παπανικολάου
Ο θάλαμος 206 βρίσκεται ακριβώς απέναντι από τον σταθμό των νοσηλευτών. Μέσα υπήρχαν κατά τον χρόνο του επίδικου συμβάντος τρεις κλίνες ασθενών με στρώματα από πολυουρεθάνη με εξωτερική πλαστική επένδυση· η πρώτη βρισκόταν στα δεξιά για τον εισερχόμενο στον θάλαμο, η δεύτερη αριστερά, κοντά στον τοίχο προς τον διάδρομο και ακουμπισμένη στον τοίχο προς τον διπλανό θάλαμο και η τρίτη επίσης αριστερά για τον εισερχόμενο και μπροστά στο παράθυρο προς τον εξωτερικό χώρο. Πάνω από κάθε κλίνη υπήρχε από μια επιτοίχια παροχή οξυγόνου με κεντρική εγκατάσταση που τροφοδοτείτο από επαναγεμιζόμενες δεξαμενές υψηλής πίεσης (που βρίσκονται εκτός κτιρίου) υγροποιημένου οξυγόνου. Στον θάλαμο υπήρχαν ακόμα μία φορητή συσκευή οξυγόνου high flow, μια ντουλάπα που λειτουργούσε σαν διαχωριστικό ανάμεσα στην πρώτη και την τρίτη κλίνη, ένα ένα μικρό ηλεκτρικό ψυγείο που δεν βρέθηκε μετά την έκρηξη και τα προσωπικά αντικείμενα των ασθενών.
Ο θάλαμος 206 βρίσκεται ακριβώς απέναντι από τον σταθμό των νοσηλευτών. Μέσα υπήρχαν κατά τον χρόνο του επίδικου συμβάντος τρεις κλίνες ασθενών με στρώματα από πολυουρεθάνη με εξωτερική πλαστική επένδυση· η πρώτη βρισκόταν στα δεξιά για τον εισερχόμενο στον θάλαμο, η δεύτερη αριστερά, κοντά στον τοίχο προς τον διάδρομο και ακουμπισμένη στον τοίχο προς τον διπλανό θάλαμο και η τρίτη επίσης αριστερά για τον εισερχόμενο και μπροστά στο παράθυρο προς τον εξωτερικό χώρο. Πάνω από κάθε κλίνη υπήρχε από μια επιτοίχια παροχή οξυγόνου με κεντρική εγκατάσταση που τροφοδοτείτο από επαναγεμιζόμενες δεξαμενές υψηλής πίεσης (που βρίσκονται εκτός κτιρίου) υγροποιημένου οξυγόνου. Στον θάλαμο υπήρχαν ακόμα μία φορητή συσκευή οξυγόνου high flow, μια ντουλάπα που λειτουργούσε σαν διαχωριστικό ανάμεσα στην πρώτη και την τρίτη κλίνη, ένα ένα μικρό ηλεκτρικό ψυγείο που δεν βρέθηκε μετά την έκρηξη και τα προσωπικά αντικείμενα των ασθενών.
Υπερβολικά πολύ οξυγόνο στον θάλαμο
Με κανονικές ατμοσφαιρικές συνθήκες (21% οξυγόνο, 78% άζωτο και 1% διάφορα άλλα αέρια) μια πυρκαγιά χρειάζεται περίπου μισή ώρα για να αναπτυχθεί πλήρως. Εν προκειμένω η πυρκαγιά εξελίχθηκε σε λίγα λεπτά (5 έως 8). Οι ποσότητες οξυγόνου που διοχετεύονταν με παροχές υψηλής ροής στους ασθενείς του θαλάμου 206, προσαρμοσμένες στις ανάγκες τους, ήταν μεγάλες. Ο Γεώργιος Π. είχε μια παροχή με δυνατότητα δέκα λίτρων οξυγόνου ανά λεπτό, ο Ρετζέπ Ο. με πέντε λίτρα οξυγόνου. Ο Κωνσταντίνος Ν. ήταν συνδεδεμένος με την αναπνευστική συσκευή high flow προσαρμοσμένη στην κεντρική εγκατάσταση με δυνατότητα παροχής έως 60 λίτρων ανά λεπτό και ρυθμισμένη στα 45 λίτρα.
Οι ροές αυτές είχαν ως αποτέλεσμα τη μεγάλη περιεκτικότητα οξυγόνου μέσα στον θάλαμο και ιδίως τη δημιουργία νεφελώματος γύρω από τα πρόσωπα και τον ρουχισμό των ασθενών. Η αυξημένη συγκέντρωση οξυγόνου δημιουργούσε ιδιαίτερα εύφλεκτο περιβάλλον (από 23/5/2022 Τεχνική Έκθεση Πραγματογνωμοσύνης του Πυραγού της ΔΙ.ΠΥ.Ν. Θεσσαλονίκης Εμμανουήλ Μαντζουρίδη). Δηλαδή ο θάλαμος 206 ήταν χώρος υψηλού κινδύνου. Από τις επιτοίχιες παροχές της κεντρικής εγκατάστασης εκλύονταν μεγάλες ποσότητες οξυγόνου. Σύμφωνα με μαρτυρία νοσηλεύτριας προϋπήρχε επιτοίχια διαρροή οξυγόνου, για την οποίαν είχε ενημερώσει τη διοίκηση.
Παραλείψεις του νοσοκομείου
Η οικογένεια του Κωνσταντίνου Ν. προσέφυγε στη δικαιοσύνη. Κατέθεσαν μήνυση κατά της διοικήτριας του νοσοκομείου αλλά και του Ρετζέπ Ο. για εμπρησμό από αμέλεια, με το τραγικό αποτέλεσμα του θανάτου δύο ασθενών στον παλιό θάλαμο του Παπανικολάου που είχε μετατραπεί σε σταθμό της πνευμονολογικής κλινικής, όπως πολλοί παλιοί θάλαμοι όχι μόνο στα νοσοκομεία της Ελλάδας αλλά σε ολόκληρο τον κόσμο.
Σύμφωνα με πληροφορίες του inside story από την Πυροσβεστική, ανάλογα περιστατικά έλαβαν χώρα στο Αττικόν και στο Ιπποκράτειο της Αθήνας, με λιγότερο τραγικά αποτελέσματα (στο Ιπποκράτειο η Πυροσβεστική κατέγραψε τραυματία). O νομικός παραστάτης του Κωνσταντίνου Ν., το γραφείο Βασιλακάκι στη Θεσσαλονίκη, για να τεκμηριώσει την ευθύνη της διοίκησης του νοσοκομείου Παπανικολάου επικαλέστηκε τρεις ελλείψεις που παρουσίαζε ο θάλαμος που νοσηλεύονταν οι τρεις ασθενείς κατά τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή:
- Όπως καταθέτει στις 26/7/2022 η Μαρία Γ., Διοικήτρια του Γ.Ν.Θ. Παπανικολάου, το νοσοκομείο δεν διέθετε πιστοποιητικό ενεργητικής πυρασφάλειας για κανένα κτίριο ευθύνης του, εκτός από το κτίριο 22 με χρήση κυλικείου. Το πιστοποιητικό αυτό προβλέπεται ως υποχρεωτικό και απαραίτητο στην πιο πρόσφατη και ισχύουσα κατά τον χρόνο του επίδικου συμβάντος 13/2021 Πυροσβεστική Διάταξη Η παράλειψη της έκδοσης του πιστοποιητικού σε συνδυασμό με την παράλειψη τηρήσεως όλων των προβλέψεων της κείμενης νομοθεσίας, που είχαν υποδειχθεί στο νοσοκομείο από την αρμόδια Αρχή (Πυροσβεστική), κατά τη γνώμη του συνηγόρου της οικογένειας Ν. θεμελιώνει ποινική ευθύνη της διοικήτριας του νοσοκομείου. Η ευθύνη θεμελιώνεται με τη μη τήρηση των νομοθετικών προβλέψεων που θεωρούν «απαιτούμενα» συγκεκριμένα μέτρα ασφαλείας.
Στις αρχές του 2020 είχε εγκριθεί η η σκοπιμότητα του έργου «Πυροπροστασία Κτιριακού Συγκροτήματος Γ.Ν.Θ. Παπανικολάου» συνολικού προϋπολογισμού €2.170.000, χωρίς όμως να προχωρήσει σε τμήματα του νοσοκομείου όπως οι θάλαμοι Covid. Το νοσοκομείο ήταν εξοπλισμένο με 500 πυροσβεστήρες, αλλά σύστημα πυρανίχνευσης είχε μόνο σε τμήματα που είχαν ανακαινιστεί (Α’ ΜΕΘ, Β’ ΜΕΘ, ΜΕΘ covid 19, Στεφανιαία Μονάδα, Γαστρεντερολογικό, σε πέντε θαλάμους Καρδιολογικού Τμήματος, Καρδιοχειρουργικό Τμήμα) και σύστημα ανίχνευσης διαρροής φυσικού αερίου είχε στα λεβητοστάσια των κτιρίων, όπου υπάρχει δίκτυο φυσικού αερίου.
Ως αποτέλεσμα, το μεγαλύτερο μέρος από το σύνολο των κτιρίων του νοσοκομείου δεν καλυπτόταν από αυτόματο σύστημα πυρανίχνευσης και χειροκίνητο σύστημα αναγγελίας πυρκαγιάς, κατά παράβαση του άρθρου 8 της υπ’ αριθ. 18/2019 Πυροσβεστικής Διάταξης «Μέτρα και μέσα πυροπροστασίας εγκαταστάσεων (μονάδων) υγείας και κοινωνικής πρόνοιας». Οι επικίνδυνοι χώροι κατηγορίας Β των κτιρίων του Νοσοκομείου (χώρος μετασχηματιστών Μ/Τ., χώρος Η/Ζ, δεξαμενές υγρών καυσίμων με συνολική χωρητικότητα >3μ³, αποθήκες και χώροι αρχείων >100 μ²) δεν καλύπτονταν από αυτόματο σύστημα πυρόσβεσης και ιδίως από αυτόματο σύστημα καταιονισμού υγρού ή και ξηρού τύπου (ως κατασταλτικό μέτρο πυροπροστασίας).
Το κόστος αυτού του εξοπλισμού, ειδικά για το κτίριο όπου βρίσκεται ο θάλαμος 206, ήταν της τάξεως των λίγων χιλιάδων ευρώ (όχι περισσοτέρων των €30.000) που μπορούσαν να διατεθούν ακόμη και με απευθείας ανάθεση του έργου και χωρίς να χρειάζεται να υλοποιηθούν τα μέτρα συγχρόνως και σε χώρους του νοσοκομείου με μικρότερη επικινδυνότητα (π.χ. στο κυλικείο υπήρχαν ήδη).
- Ακόμα, στο σύνολο των κτιρίων του νοσοκομείου δεν τηρήθηκε ως προληπτικό μέτρο πυροπροστασίας η πυροδιαμερισματοποίηση (απαιτούμενο μέγιστο εμβαδόν), κατά παράβαση του άρθρου 5 της ισχύουσας κατά τον χρόνο του επίδικου συμβάντος υπ’ αριθ. 18/2019 Πυροσβεστικής Διάταξης. Και ειδικά το κτίριο, στο οποίο βρίσκεται ο θάλαμος όπου εκδηλώθηκε το επίδικο συμβάν, δεν καλυπτόταν από αυτόματο σύστημα πυρανίχνευσης και χειροκίνητο σύστημα αναγγελίας πυρκαγιάς και δεν τηρείτο η πυροδιαμερισματοποίηση όλων (και) των (επικίνδυνων) χώρων ως προληπτικό μέτρο πυροπροστασίας.
Για τις παραβάσεις επιβλήθηκε πρόστιμο. Ακόμη, δεν υπήρχε σύστημα αυτόματης διακοπής του εύφλεκτου οξυγόνου που να συνδέεται με την ανίχνευση διαρροής (από 23/5/2022 Τεχνική Έκθεση Πραγματογνωμοσύνης του Πυραγού της ΔΙ.ΠΥ.Ν. Θεσσαλονίκης Εμμανουήλ Μαντζουρίδη).
Συρροή παραγόντων
Η αντιεισαγγελέας, που απέρριψε την προσφυγή της οικογένειας Ν., υποστηρίζει από την πλευρά της ότι ακόμα και να υπήρχαν τα συστήματα πυρανίχνευσης και πυρόσβεσης, δεν θα γινόταν να αποτραπεί η έκρηξη γιατί –κι εδώ είναι το κρίσιμο ζήτημα– η περιεκτικότητα του αέρα του δωματίου σε οξυγόνο ήταν τέτοια που το μετέτρεπε σε μπαρουταποθήκη, σύμφωνα εξάλλου και με την κατάθεση της διοικήτριας του νοσοκομείου.
Ο επιζών ασθενής σε μία αρχική κατάθεσή του φαίνεται να έχει πει ότι άκουσε πως μπορεί να άναψε ένα τσιγάρο στον θάλαμο, κάτι που εξηγεί την κατοπινή έκρηξη. Δεν την εξηγεί όμως πλήρως αν δεν υπάρξει πρώτα πλήρης ανάλυση του μείγματος του αέρα που υπήρχε στον θάλαμο. «Υπό κανονικές συνθήκες», μου είπε την περασμένη εβδομάδα γνωστός εγκαταστάτης τέτοιων συστημάτων οξυγόνου σε νοσοκομεία στην Αθήνα, «το οξυγόνο που είχε συγκεντρωθεί –καθώς κάθε ασθενής χρησιμοποιεί πολύ μικρό ποσοστό για τις ανάγκες αναπνοής του και το υπόλοιπο μένει στον χώρο αυξάνοντας την πυκνότητα του μείγματος σε οξυγόνο– θα έπρεπε να οδηγείται εκτός θαλάμου, αν ο θάλαμος είχε σύστημα εξαερισμού. Αλλά δεν είχε». Σύμφωνα με τα έγγραφα του νοσοκομείου ο ασθενής Κωνσταντίνος Ν. που απανθρακώθηκε, από τα 45 λίτρα που δεχόταν το λεπτό ήταν σε θέση να χρησιμοποιήσει μόνο τα 4,5 λίτρα – τα υπόλοιπα απελευθερώνονταν στο μείγμα αέρα του νοσοκομείου. Την πραγματικότητα αυτή για τον συγκεκριμένο θάλαμο δεν αρνείται ούτε η διοικήτρια του νοσοκομείου.
«Επειδή γνωρίζουμε ότι οι ασθενείς συχνά μπαίνουν στον πειρασμό να καπνίσουν, στη Γερμανία δεν τους δίνουμε εάν έχουν Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια οξυγόνο στο σπίτι, διότι μπορούν να τιναχτούν στον αέρα και να καούν», μου είπε η Χάννα Τ., μία γιατρός που γνωρίζω καλά από το Αμβούργο. Επιβεβαίωσα με το νοσοκομείο Χούμπολτ του Βερολίνου την πληροφορία της. Εδώ ο νομικός παραστάτης της οικογένειας του Κωνσταντίνου Ν. αναρωτιέται γιατί δεν κατασχέθηκαν τα τσιγάρα και οι αναπτήρες των ανθρώπων που μπήκαν στον θάλαμο του Παπανικολάου.
Η εισαγγελία δέχεται το παράδοξο ότι η έκρηξη προκλήθηκε από το κινητό τηλέφωνο του Ρετζέπ Ο., λόγω πλημμελούς συντήρησής του. Στην εισαγγελική πρόταση το συμπέρασμα τεκμηριώνεται από το γεγονός ότι βρέθηκαν ίχνη λιθίου σε κινητά γύρω από τον τόπο της έκρηξης, αλλά δεν απαντάται το ερώτημα αν η έκρηξη και η διασπορά του λιθίου (από την μπαταρία) προκλήθηκε μετά την έκρηξη του οξυγόνου και τη λειτουργία της επιτοίχιας παροχής του οξυγόνου «ως φλογοβόλου», ή πριν από αυτήν.
Με μία κουβέντα η δικαστική αξιολόγηση δεν κάνει κάτι στοιχειώδες: να σχηματίσει μία εικόνα για το ποιο αίτιο οδήγησε σε ποιο αποτέλεσμα. Κάτι που βολεύει το νοσοκομείο, καθώς δεν θα πληρώσει ευρώ.
Τσιγάρο ατέλειωτο βαρύ η μοναξιά....
ΑπάντησηΔιαγραφή